Niedokrwistość

Kilka informacji o naturze niedokrwistości jako najczęstszym zaburzeniu hematologicznym.

Określenie niedokrwistość należy traktować jako objaw, a nie rozpoznanie

Diagnoza musi zawierać:

  • przyczynę niedokrwistości,
  • stopień niedokrwistości,
  • jej charakter (ostry, podostry, przewlekły..)

Interpretacja wyniku morfologii krwi obwodowej – na jakie parametry zwracamy uwagę?

  • Stężenie hemoglobiny (ogólny wskaźnik niedokrwistości lub nadkrwistości)
  • MCV (parametr ważny w klasyfikacji niedokrwistości – średnia objętość krwinki czerwonej)
  • RDW (wskaźnik zróżnicowania wielkości krwinek czerwonych)
  • Liczba krwinek czerwonych (podwyższona liczba krwinek czerwonych w niedokrwistości jest charakterystyczna dla talasemii – w Polsce występuje niezmiernie rzadko)
  • Ocena rozmazu krwi obwodowej metodą manualną ! jest pierwszym i relatywnie prostym badaniem, który może wskazywać na przyczynę niedokrwistości w szpiku.

Pacjent z niedokrwistością w kontrolnym badaniu morfologii krwi obwodowej- od czego zacząć?

  • od wywiadu chorób przebytych i aktualnie leczonych (hospitalizacje, urazy, operacje, farmakoterapia) jest bardzo ważny
  • od wywiadu aktualnych dolegliwości (co się zmieniło w samopoczuciu, istotne wydarzenia w okresie ostatnich kilku miesięcy, warunki pracy)
  • od porównania aktualnych badań z wynikami badań krwi z przeszłości

Wykluczenie przyczyn wtórnych niedokrwistości !

(konsultacje równoległe – ginekolog, gastrolog, onkolog, reumatolog…)
Badania diagnostyczne możliwe do wykonania w ramach poradni lekarza rodzinnego (proteinogram, rozmaz krwi obwodowej metodą manualną…)

Ocena stopnia nasilenia niedokrwistości:

poniżej 12g% u kobiet, poniżej 14g% u mężczyzn
**łagodna – Hb 10-12g%,
**umiarkowana Hb- 8,0-9,9g%,
**ciężka Hb – 6,5-7,9g%,
**zagrażająca życiu Hb poniżej 6,5g%

4. Wykluczenie przewlekłego krwawienia

  • Miesiączki, ciąża, karmienie…
  • Przewód pokarmowy (malformacje naczyniowe głównie w jelicie cienkim,nieswoiste zapalenia jelit, hemoroidy, zapalenie nadżerkowe żołądka, przepuklina rozworu przełykowego, infekcja Helicobakter pylori, GERD, stosowanie przewlekłe Inhibitorów pompy protonowej, leków antyhistaminowych)
  • Skaza naczyniowa
  • Krwawienia z błon śluzowych
  • Honorowi dawcy krwi

 6. Wykluczenie nowotworu

  • Rola badania fizykalnego
  • Dolegliwości bólowe
  • Objawy ogólne
  • Badania obrazowe (USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej)
  • Programy profilaktyczne NFZ- mammografia, cytologia szyjki macicy, PSA, kolonoskopia, gastroskopia..
  • Karta DiLO – szybka ścieżka onkologiczna.

Niedokrwistość w ciąży i połogu

  • Wzrost objętości krwi krążącej w związku z większą o 50% objętością osocza- fizjologiczna niedokrwistość z rozcieńczenia
  • Parametry w I i II trymestrze poniżej 11g%, w III trymestrze poniżej 10,5g%, 10-11g% – łagodna, poniżej 7g% – ciężka.
  • W Polsce u 41,4% ciężarnych- w ok.80% z niedoboru żelaza, a następnie z niedoboru kwasu foliowego i witaminy B12
  • Wskazanie do substytucji doustnej, gdy ferrytyna poniżej 30ng/ml (oznaczamy równoczasowo CRP)przez całą ciążę i 3 miesiące po porodzie.
  • Substytucja dożylna od II trymestru ciąży

Kiedy niedokrwistość jest chorobą hematologiczną ?

Gdy przyczyna obniżenia parametrów czerwonokrwinkowych w badaniu morfologii krwi wynika z:

  • bezpośredniej dysfunkcji narządu produkującego erytrocyty np. w wyniku jego pierwotnej choroby.
  • uszkodzenia układu krwiotwórczego przez schorzenie pierwotne układu chłonnego ( naciek)
  • nadmiernego zużycia/niszczenia erytrocytów w przebiegu pierwotnych chorób hematologicznych
  • nieprawidłowego rozmieszczenia erytrocytów w przebiegu pierwotnych chorób hematologicznych

Kolejność działań lekarskich u pacjenta z niedokrwistością:

  1. Ocena morfologiczna krwinki czerwonej
  2. Ocena pozostałych układów we krwi obwodowej (krwinki białe i płytki krwi)
  3. Wykluczenie tła niedoborowego (niedobory żelaza, niedobory witamin grupy B, niedobory białkowe..)
  4. Wykluczenie przewlekłego krwawienia
  5. Wykluczenie przewlekłego zakażenia lub/i zapalenia
  6. Wykluczenie nowotworu (guzy lite)
  7. Wykluczenie przewlekłej niewydolności narządowej
  • Dynamika zmian parametrów czerwonokrwinkowych- jak szybko spadają wskaźniki czerwonokrwinkowe

3. Wykluczenie tła niedoborowego niedokrwistości

  • Oznaczenie poziomu żelaza w surowicy- ograniczenia metody…
  • Oznaczenie ferrytyny- uwaga-białko ostrej fazy!
  • Oznaczenie poziomu witaminy B12 w surowicy
  • Omówienie stosowanej diety
  • Dolegliwości z zakresu przewodu pokarmowego (choroba trzewna, alergia pokarmowa, nieswoiste zapalenia jelit, pasożyty jelitowe, kolonizacja przewodu pokarmowego przez nieprawidłowa mikroflorę,”nieszczelność” bariery jelitowej)

5. Wykluczenie przewlekłego zakażenia   lub/i  zapalenia

  • Wskaźniki stanu zapalnego nieswoiste – OB., CPR, fibrynogen, poliklonalna hipergammaglobulinemia, ferrytyna…
  • Wskaźniki swoiste stanu zapalnego- autoprzeciwciała (ANA-1, APCA, EmA, ANCA…) czynnik reumatoidalny, odczyn Waalera-Rosego…
  • Diagnostyka wirusologiczna(HCV, HBV, HIV, EBV, CMV, Herpes…)
  • Diagnostyka bakteriologiczna (borrelia, Tbc, helicobacter pylori, chlamydia…)
  • Diagnostyka zakażeń pasożytniczych
  • Znaczenie posiewów i wymazów w fazie zaostrzeń choroby

7. Wykluczenie przewlekłej niewydolności narządowej

  • Ocena funkcji nerek rola Erytropoetyny- niedokrwistość w przebiegu PCHN (ocena tkankowych zasobów żelaza)
  • Ocena układu krążenia niewydolność, obecność sztucznych zastawek, protez naczyniowych, stentów..(ocena tkankowych zasobów żelaza)
  • Ocena funkcji wątroby poziom bilirubiny, poziom białka całkowitego i albumin, proteinogram, funkcja magazynowania witaminy B12,
  • Endokrynopatie ( niedoczynność tarczycy, niedoczynność kory nadnerczy…)

Dr n. med. Elżbieta Morawiec-Szymonik